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Widerspruch Pflegegrad: Ihr Recht auf faire Unterstützung

Gegen zu niedrige Einstufung vorgehen

  • Unterschiede beim Widerspruch kennen
  • negative Auswirkungen vermeiden
  • alle Ansprüche & Fristen im Überblick

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Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad empfiehlt sich bei einer ungenügenden Einschätzung der Pflegestufe durch das zuständige Amt. Und dass am besten möglichst zeitnah, um die gesetzlichen Fristen zu wahren. Eine falsche Einschätzung der Versorgungslage seitens der Behörden kann ebenso vorkommen, wie eine komplette Ablehnung Ihres Antrags. Die Folgen sind meist verheerend, denn ohne finanzielle Unterstützung lässt sich der Pflegeaufwand häufig kaum mehr bewerkstelligen. Hier erfahren Sie alles über Ihre Rechte, wichtige Fristen und Formalia in Bezug auf den Pflegegrad-Widerspruch.

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Pflegegrad-Widerspruch: Erfolgsaussichten auf angemessene Unterstützung

Die zulässigen Gründe für einen Widerspruch gegen den Pflegegrad liegen zum einen in der fehlerhaften Einschätzung des tatsächlichen Pflegebedarfs. Dies kann daran liegen, dass die betreffende Person am Tag der Einschätzung besonders fit und selbstständig war. Häufig werden auch wichtige Faktoren in Bezug auf den Pflegebedarf falsch dargestellt oder nicht ausreichend geschildert. Auch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Betroffenen ab dem Tag der Begutachtung kann ein Grund für einen Widerspruch gegen den Pflegegrad sein.

Zum anderen können auch formale Gründe für den Widerspruch gegen den Pflegegrad vorliegen. Liegt dem Bescheid kein Gutachten und keine Angabe von Gründen bei, ist ein Einspruch stets gerechtfertigt. Dasselbe gilt auch bei einer fehlenden Rechtsbehelfsbelehrung. Sollte der Bescheid weder mit „maschinell unterschrieben“ noch mit einer persönlichen Unterschrift versehen oder kein Absender vermerkt sein, haben Sie ebenfalls die Möglichkeit einen sofortigen Widerspruch gegen den Pflegegrad aus formalen Gründen einzureichen.

Frist einhalten! Wichtig für den Widerspruch gegen MDK-Gutachten

Zur Feststellung Ihres Pflegegrads werden Sie oder betreffende Angehörige vom Medizinischen Dienst (ehemals MDK) einer Begutachtung unterzogen. Dieses Gutachten ist ausschlaggebend für den benötigten Grad der Pflege. Im Anschluss daran erhalten Sie den Bescheid der zuständigen Pflegekasse. Über diesen wird Ihnen der bestimmte Pflegegrad mitgeteilt oder die bereits anerkannte Pflegeunterstützung abgelehnt. Der Bescheid erfolgt im Regelfall circa 2 Wochen nach der Begutachtung.

Sollten Sie mit dem Ergebnis Ihres Antrags nicht einverstanden sein, besteht die Möglichkeit gegen den Bescheid Einspruch zu erheben. Hierfür gilt es unbedingt auf die gesetzliche Widerspruchsfrist zu achten. Ansonsten wird Ihr Bescheid als „bestandskräftig“ deklariert. Das bedeutet, dass der Pflegegrad nur durch einen komplett neuen Antrag und eine erneute Begutachtung geprüft werden kann. Allerdings ist diese Möglichkeit im Regelfall erst nach einem Zeitraum von mindestens sechs Monaten möglich.

Grundlegendes zur gesetzlichen Frist für den Pflegegrad-Einspruch

In Bezug auf den Widerspruch gegen den Pflegegrad ist ein schnelles Handeln von Nöten. Die Frist beläuft sich nämlich lediglich auf einen Monat nach der Zustellung des Bescheids. Hierbei gilt das Schreiben nach drei Tagen ab der Aufgabe bei der Post als zugestellt. Um sicher zu gehen, empfiehlt es sich jedoch, den Poststempel des Schreibens als Referenz zu verwenden. Bewahren Sie auf jeden Fall den Brief inklusive Umschlag auf, um bei Bedarf eine Argumentationsgrundlage vorweisen zu können.

Schicken Sie also unbedingt vor Ablauf der Frist einen schriftlichen Widerspruch gegen den Pflegegrad an Ihre zuständige Pflegekasse. Eine Begründung müssen Sie zu diesem Zeitpunkt noch nicht einreichen. Des Weiteren ist das Widerspruchsschreiben an keinerlei Form gebunden. Sie können dennoch ein Musterschreiben verwenden, welches Ihnen den Aufwand erleichtert. Die Pflegekasse wird Ihnen im Anschluss ein Antwortschreiben zukommen lassen, in welchem sie das weitere Vorgehen erklären wird.

Ausnahmen und Sonderregelungen

Die zuständige Pflegekasse muss in Ihrem Bescheid ausdrücklich darauf hinweisen, dass Sie die Möglichkeit auf einen Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad haben. Sollte diese Form der Rechtsbelehrung nicht in Ihrem Schreiben vorhanden sein, verlängert sich die Frist für einen möglichen Einspruch gegen die Pflegestufe um ein Jahr. Auch wenn Fehler dieser Art seitens der Pflegekassen eher selten vorkommen, empfiehlt es sich Ihren Bescheid dahingehend zu überprüfen, um sich so eventuell mehr Zeit verschaffen zu können.

Auch in Bezug auf die sechsmonatige Frist für eine erneute Antragstellung gibt es eine Ausnahmeregelung. Sollte sich nämlich der Gesundheitszustand der zu pflegenden Person nach Ablauf der Widerspruchsfrist drastisch verschlechtern, kann sofort ein neuer Antrag gestellt werden, um den Pflegegrad zu bestimmen. Hierfür genügt dieselbe Vorgehensweise wie bei einem regulären Neuantrag. Sie müssen lediglich einen Hinweis auf „gesundheitliche Veränderungen“ beifügen.

Mit dem Newsletter von Decker & Böse sind Sie stets bestens über Ihre Rechte informiert. Unsere Experten informieren Sie zweimal im Monat über Ihre Verbraucherrechte und wie Sie finanziell profitieren können. Zusätzlich erhalten Sie wertvolle Tipps und Empfehlungen zu rechtlichen Themen, mit denen Sie sich effektiv gegen Ungerechtigkeiten wehren können.

— Ulf Böse, Inhaber

Widerspruch Pflegegrad: Musterbrief-Vorlage nötig?

Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad ist nicht an bestimmte Formulierungen gebunden. Allerdings müssen gängige Formalitäten wie Anschrift, Aktenzeichen und die persönliche Unterschrift in einem Widerspruchs-Schreiben enthalten sein. Der Begriff „Widerspruch“ muss dabei nicht zwangsläufig fallen, Ihre Intention muss aber klar erkennbar sein – auch wenn der richtige Fachbegriff nicht ausdrücklich enthalten ist.

Sollten Sie noch Zeit für rechtlichen Rat oder weiterführende Gutachten benötigen, können Sie den Einspruch zu einem späteren Zeitpunkt begründen. Das sollten Sie aber explizit in Ihrem Schreiben erwähnen und die Frist dennoch schon einmal einhalten. Unser Musterschreiben hilft Ihnen, alle wichtigen Formalia zu beachten. Drucken Sie es aus, füllen Sie die Platzhalter mit Ihren Daten und schicken Sie es an das zuständige Pflegeamt.

Einspruch Pflegestufe: was muss ich bei der schriftlichen Begründung beachten?

Das Wichtigste für Ihren Widerspruch gegen den Pflegegrad ist eine inhaltlich stichhaltige Begründung. Wenn Sie die Gründe für die Fehleinschätzung Ihres Pflegebedarfs sinnvoll darlegen können, verbessert dies mit hoher Wahrscheinlichkeit die Erfolgsaussichten Ihres Widerrufs. Beschreiben Sie hierfür akribisch an welchen Stellen Sie konkrete Unterstützung benötigen. Ebenso hilfreich kann eine Dokumentation Ihres Pflegealltags sein, um Ihnen eine bessere Pflegestufe zu ermöglichen.

Die häufigsten Begründungen für den Widerspruch gegen den Pflegegrad sind:

  • Gutachten des Medizinischen Dienstes
  • Aussagen von Ärzten, Pflegeberatern und Pflegekräften
  • Andere Dokumente, die einen höheren Pflegebedarf ganz klar belegen können

Liefern Sie sachdienliche Hinweise und Dokumente

Legen Sie der Begründung für den Widerspruch gegen den Pflegegrad unbedingt alle Dokumente und Unterlagen bei, die helfen können Ihr Anliegen zu verdeutlichen. Auch bereits vorgelegte Dokumente können nützlich sein, vor allem wenn diese Ihrer Meinung nach falsch bewertet wurden. Auch ein Pflegetagebuch kann Ihrem Widerspruch gegen den Pflegegrad zum Erfolg verhelfen.

Sprechen Sie auch mit den behandelnden Ärzten. Lassen Sie sich, wenn nötig, noch einmal Kopien von Attesten, Arztbriefen, Medikamentenplänen und Krankenhausberichten aushändigen, um diese dem Widerspruchsschreiben beifügen zu können. Besonders aussagekräftig ist auch ein Gegengutachten von einem unabhängigen Pflegegutachter.

Prüfen Sie sorgfältig das Gutachten des Medizinischen Dienst

Ein Gutachten des Medizinischen Dienstes umfasst Faktoren aus mehreren Bereichen. Hierzu zählen zum Beispiel Mobilität, Verhaltensweisen und die bestehende Möglichkeit auf Selbstversorgung. Für jeden dieser Faktoren werden Punkte in Höhe des voraussichtlich benötigten Bedarfs vergeben. Durch dieses Punktesystem wird die entsprechende Pflegestufe ermittelt. Überprüfen Sie die Punktevergabe des Gutachtens und achten Sie hierbei auch auf die Korrektheit der Ergebnisse. Es kommt immer wieder zu einfachen Rechenfehlern, durch die eine Fehleinschätzung Ihrer Pflegestufe belegt werden kann.

Das Punktesystem im Gutachten zur Ermittlung des Pflegebedarfs:

  • Pflegestufe 1: ab 12,5 Punkten
  • Pflegestufe 2: ab 27 Punkten
  • Pflegestufe 3: ab 47,5 Punkten
  • Pflegestufe 4: ab 70 Punkten
  • Pflegestufe 5: ab 90 Punkten

Widerspruch gegen Pflegegrad: Dauer und Bearbeitungszeit

Die Antwort auf Ihren Widerspruch sollten Sie möglichst zeitnah erhalten. Im Normalfall dauert es nur einige Tage bis die zuständige Pflegekasse auf Ihr Schreiben reagiert. Die maximal zulässige Dauer für eine Antwort auf Ihren Widerspruch gegen den Pflegegrad liegt bei drei Monaten. Sollten Sie bis dahin keine Rückmeldung erhalten haben, bietet sich Ihnen die Möglichkeit eine Untätigkeitsklage einzureichen.

Sollte die Pflegekasse Ihrem Widerspruch gegen den Pflegegrad Recht geben und Ihnen eine höhere Pflegestufe zugestehen, erhalten Sie Ihre höheren Ansprüche auch rückwirkend. Somit entstehen für Sie keine finanziellen Einbußen durch die Fehleinschätzung der Pflegekasse. Sollte Ihrem Widerspruch gegen den Pflegegrad jedoch nicht stattgegeben werden, haben Sie nur noch die Möglichkeit auf gerichtlichem Wege zu handeln.

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Widerspruch Pflegegrad erneut abgelehnt – rechtliche Möglichkeiten

Sollte Ihr Widerspruch gegen den Pflegegrad keinen Erfolg haben, besteht die Möglichkeit juristische Schritte einzuleiten, um eine angemessene Unterstützung zu fordern. Hierfür können Sie eine Klage bei Ihrem zuständigen Sozialgericht einreichen. Verfahren bei einem Sozialgericht sind in der Regel für den Kläger kostenfrei. Sollten Sie einen Anwalt hinzuziehen, müssen Sie dessen Forderungen nur dann begleichen, wenn Sie den Prozess verlieren sollten. Außerdem besteht die Möglichkeit Prozesskostenhilfe zu beantragen.

Da eine Klage um ein Vielfaches aufwendiger und mühevoller für Sie werden kann, empfiehlt es sich diese nur im absoluten Notfall zu forcieren und auch nur, wenn Sie sehr hohe Erfolgschancen für dieses Unterfangen sehen. Am besten beurteilen kann dies ein Anwalt mit einer Spezialisierung auf Sozialrecht. Bevor Sie sich für einen Rechtsstreit entscheiden, sollten Sie sich am besten persönlich bei Ihnen vor Ort ausreichend beraten lassen. Die Verfahrensdauer kann variieren und ist teils abhängig vom zuständigen Sozialgericht.

Parallel zum Widerspruch gegen die Pflegestufe – laufende Kosten prüfen

Während Sie versuchen mehr Unterstützung zu erhalten, können Sie gleichzeitig auch an anderer Stelle Kosten reduzieren. Häufig besteht etwa die Möglichkeit des Widerrufsjokers für private Rentenversicherungen oder Lebensversicherungen. Die Anlagen werfen in der Regel nicht ausreichend Rendite ab, um als Vorsorge zu taugen. Im Falle eines erfolgreichen Widerrufs können jegliche Beiträge inklusive Zinsen und Gebühren rückerstattet werden. Als Spezialisten für Verbraucherrechte bieten wir Ihnen hierfür eine kostenlose Erstberatung.

Auch bei den privaten Krankenkassen können Sie eventuell sparen. Sollten Sie privat krankenversichert sein, können vergangene Beitragserhöhungen unwirksam sein. Das kommt häufig vor und kann angefochten werden. Sie bekommen dann Ihren alten Tarif rückwirkend bis zur letzten rechtmäßigen Beitragsanpassung. Zu viel gezahltes Geld muss rückerstattet werden. Lassen Sie sich gerne von unseren Spezialisten unverbindlich beraten, um Ihre Chancen auf eine Rückerstattung besser einschätzen zu können.

Fazit: Durch Pflegestufe-Widerspruch faire Unterstützung durchsetzen

Sollten Sie mit Ihrer Pflegestufe unzufrieden sein, empfiehlt es sich den Widerspruch einzulegen. Achten Sie bitte unbedingt auf die dafür festgesetzten Fristen. Im Vergleich zum Datum des Bescheids haben Sie genau einen Monat und drei Tage Zeit für den Einspruch. Der Widerspruch gegen den Pflegegrad sollte am besten schriftlich erfolgen. Eine Begründung ist im ersten Schreiben noch nicht von Nöten und kann nach einem weiteren Monat nachgereicht werden.

Legen Sie bei einem Begründungsschreiben auf jeden Fall alle Dokumente bei, die helfen können, Sie in eine höhere Pflegestufe zu bringen. Auch ein Gutachten eines unabhängigen Pflegeberaters kann hierbei hilfreich sein. Parallel können Sie versuchen andere Belastungen loszuwerden. Das können etwa heute unprofitable Lebensversicherungen sein oder auch rechtswidrige Beitragserhöhungen in der PKV. Wie Sie hier viel Geld sparen können, erklären wir gern im Rahmen einer kostenlosen Erstberatung.

Pflegegrad-Widerspruch: häufige Fragen

Den Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid muss die pflegebedürftige Person zwar nicht selbst verfassen, aber zumindest unterschreiben. Ausnahmen sind bevollmächtigte Personen oder eine dafür zuständige ambulante Pflegekraft. Als Alternativen kommen auch bestellte Betreuer oder mit einem entsprechenden Mandat ausgestattete Anwälte in Frage. Bloßer Verwandtschaftsgrad oder, dass Sie sich um die pflegebedürftige Person kümmern, reicht nicht aus, um hier als Vertreter zu gelten.

Eine Ablehnung Ihres Widerspruchs gegen den Pflegegrad bedeutet, dass die zuständige Pflegekasse ohne eine mündliche Verhandlung den Einspruch ablehnt. Dies geschieht im Regelfall nur dann, wenn Sie Ihrem Widerspruchsschreiben keine pflegefachliche Begründung beilegen und diese auch nicht fristgerecht nachreichen. Diesen Umstand sollten Sie dringend vermeiden. Denn dann besteht nur noch die Möglichkeit den Widerspruchsausschuss zu konsultieren oder eine Klage vor dem Sozialgericht einzureichen.

Die zuständige Pflegekasse hat drei Monate Zeit auf Ihren Widerspruch gegen den Pflegegrad zu reagieren. Sollten Sie binnen dieser Frist keine Antwort erhalten, besteht die Möglichkeit eine Untätigkeitsklage am Sozialgericht einzureichen. In der Regel dauert es aber nur einige Tage oder wenige Wochen, bis Sie über die weiteren Schritte in Bezug auf Ihren Einspruch informiert werden.

Sollte sich der Gesundheitszustand und die Pflegesituation der betreffenden Person entscheidend verbessern, ist auch eine Rückstufung möglich. Sollte der Pflegebedarf generell nicht mehr von Nöten sein, ist auch eine Aberkennung der Pflegestufe möglich.

Hierfür muss jedoch die Pflegekasse den Nachweis erbringen, dass sich die Situation dementsprechend verändert hat. Hierfür muss ein Gutachter des Medizinischen Dienstes ein erneutes Gutachten erstellen. Sie haben vor der Aberkennung oder Rückstufung Ihrer Pflegestufe immer das Recht auf eine Stellungnahme.

Für den Widerspruch gegen den Pflegegrad ist es nicht verpflichtend notwendig einen Anwalt hinzuzuziehen. Sie können auch ohne fachliche Unterstützung den Einspruch einlegen. Dies gilt auch für ein Verfahren vor dem Sozialgericht. Allerdings empfiehlt es sich einen auf Sozialrecht spezialisierten Juristen aufzusuchen, wenn Sie Zweifel an dem Erfolg für Ihren Widerspruch gegen den Pflegegrad haben.

Das gilt auch wenn Sie sich die Einhaltungen der Fristen und das Verfassen einer pflegefachlichen Begründung nicht selbst zutrauen. Auch Sozialverbände und Vereine zur Selbsthilfe können Ihnen gute Dienste leisten, um Ihnen ein form- und fristgerechtes Handeln zu ermöglichen.

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